入力内容確認

保険証の記号番号 記号：　番号：
被保険者の氏名 姓：　名：
フリガナ 姓：　名：
所属（勤務先）
勤務先電話番号（半角） - -
受診者氏名 姓：　名：
フリガナ 姓：　名：
生年月日（年齢） 年月日歳
本人・被扶養者区分
性別
郵便番号（半角） 〒 -
自宅住所
電話番号（半角） - - 　
メールアドレス（半角）
メールアドレス（確認）
健診機関名
ドックの種類 ※女性の一般ドックには婦人科、乳がん検査を含む
健診機関への予約申込日 例：2018/04/01
ご担当者様 様
ドック受診日 例：2018/04/01
胃検査の種類
婦人科検診受診の有無 　※原則、女性は受診が条件です
乳がん検査の種類
その他通信欄

この人間ドックを受診することで、NYKグループ健康管理センター（事業主）の実施する定期健康診断（法定健診）の代用とし、健診機関から健康保険組合へ健診結果を提供すること、また健保組合より事業主へ提供することに同意いたします。

 

　

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