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保険証の記号番号 記号: 番号:
被保険者の氏名 姓: 名:
フリガナ 姓: 名:
所属(勤務先)
勤務先電話番号(半角) - -
受診者氏名 姓: 名:
フリガナ 姓: 名:
生年月日(年齢)
本人・被扶養者区分
性別
郵便番号(半角) -
自宅住所
電話番号(半角) - -  
メールアドレス(半角)
メールアドレス(確認)
健診機関名
ドックの種類
健診機関への予約申込日 例:2018/04/01
ご担当者様
予約受診日 例:2018/04/01
胃検査の種類
婦人科検診受診の有無  原則、女性は受診が条件です
乳がん検査の種類
その他通信欄

この人間ドックを受診することで、NYKグループ健康管理センター(事業主)の実施する定期健康診断(法定健診)の代用とし、健診機関から健康保険組合へ健診結果を提供すること、また健保組合より事業主へ提供することに同意いたします。

 

 

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