被保険者氏名変更（訂正）届
※人事グループ給与・厚生センター厚生チームに相談してください。
健康保険被保険者証
5日以内
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
退職した被保険者とその被扶養者全員分の以下の書類を返納してください。
・健康保険被保険者証
・高齢受給者証（交付されている場合）
・限度額適用認定証（交付されている場合）
退職後5日以内に提出先必着
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
退職日翌日に当健保の被保険者・被扶養者資格を喪失します。資格喪失後は保険証を使用しないようお願いします。
誤って使用された場合、当健保が負担した医療費7割分（8割分）を返納いただきます。当健保からの請求に従いお支払いください。
海上復帰する被保険者とその被扶養者全員分の以下の書類を返納してください。
・健康保険被保険者証
・高齢受給者証（交付されている場合）
・限度額適用認定証（交付されている場合）
資格喪失後5日以内に提出先必着
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
船員保険加入日より当健保の被保険者・被扶養者資格を喪失します。資格喪失後は保険証を使用しないようお願いします。
誤って使用された場合、当健保が負担した医療費7割分（8割分）を返納いただきます。当健保からの請求に従いお支払いください。
任意継続被保険者資格取得申請書
※人事グループ給与・厚生センター厚生チームに相談してください。
退職日から20日以内
健康保険組合
納付期限や資格喪失となる事由等、法律に細かく定められています。
制度の内容を十分理解したうえで、ご検討ください。
原則、事実発生日から5日以内
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
・被扶養者となる条件は「主として被保険者の収入により生計を維持されていること」です。
・雇用保険の失業給付や健康保険の傷病手当金・出産手当金等については日額で収入を判断します。収入基準額（60歳未満の方：3,612円/日 60歳以上の方・障害年金受給者：5,000円/日）を下回っていれば扶養認定できます。収入基準額を上回る場合は、受給終了後の手続きとなります。
・同居別居にかかわらず後期高齢者医療制度の対象者（75歳以上）は被扶養者にはなれません。
・被扶養者の資格があるかどうか、以下のフローチャートでチェックしてみましょう。
→被扶養者資格自己点検フローチャート
・健康保険被保険者証
・高齢受給者証（交付されている場合）
・限度額適用認定証（交付されている場合）
・その他必要書類
原則、事実発生日から5日以内
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
被扶養者資格喪失後は保険証を使用しないようお願いします。資格喪失日以降に誤って使用された場合、当健保が負担した医療費7割分（8割分）を返納いただきます。当健保からの請求に従いお支払いください。
健康保険組合
・オンライン資格確認システムが導入されている医療機関で資格確認を行う場合は、限度額適用認定証の提示が不要です。
・医療機関窓口で「オンライン資格確認」または「限度額適用認定証」による高額療養費限度額の確認ができずに高額療養費を支払った場合は、後日健保より還付を行います（申請不要）。
・限度額適用認定証は、有効期限満了時または有効期限内であっても使用終了時すみやかに、健保組合へご返却ください。
・診療報酬明細書 ＜原本＞
※医療費を返還した保険者（他の健康保険組合）から交付を受けた診療報酬明細書
（封かんされているときは開封せず封筒ごと添付）
・領収書 ＜原本＞
※医療費を返還した保険者（他の健康保険組合等）から交付された領収書
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
保険診療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額
・医師が記入・証明した「治療用装具製作指示装着証明書」 ＜原本＞
・領収書 ＜原本＞
※装具の名称、種類および内訳別の費用額、義肢装具士の氏名（押印も可）、オーダーメイドまたは既製品の別（既製品の場合は製品名・メーカー名）が記載されているもの
・装具全体の写真（上・下・横・正面）
・既製品の場合はメーカー名・説明書等のコピー
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
基準料金から自己負担分を差し引いた額
・医師の「眼鏡等作成指示書」＜原本＞
・視力等の検査結果のコピー
※「眼鏡等作成指示書」に視力等の検査結果が明記されていない場合
・領収書 ＜原本＞
※眼鏡等の名称、種類等の費用額が記載された領収書
・眼鏡の写真
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
・診療内容明細書
※必ず内容の翻訳がされていること（翻訳者氏名、住所、電話番号記入のこと）
・領収書＜原本＞
・渡航の事実や期間が確認できるパスポート等のコピー
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
国内での健康保険の基準によって算定された額から自己負担分を差し引いた額
（実際に支払った費用と支給額は、大きく異なる場合があります）
できるだけ早く
健康保険組合
取り急ぎ事故等の状況をお電話等によりお知らせいただき、後日、できるだけ早く届書のご提出をお願いします。
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
「移送費承認申請書移送届」はA3横、「移送費支給申請書」はA4用紙でプリントアウトして使用してください。
1. 出生の証明として次のいずれか1つを添付
・医師・助産師、又は市区町村長の証明
（申請の請求書へ記載、または相応の記載がある書類）
・母子手帳のコピー
（両親及び子供の名前が載っており、市区町村長の承認印が捺印されたページ）
2. 「直接支払制度合意文書」のコピー
3. 医療機関発行の出産費用明細書のコピー
4. 産科医療補償制度に加入している医療機関等において出産した場合は、制度対象分娩であることを
証明する所定の印（専用スタンプ）が押印された領収書または請求書のコピー
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
・申請書類はA4用紙でプリントアウトして使用してください。
・受取代理制度を利用する場合は、申請書類は「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」を使用してください。
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
・申請書類はA3横用紙でプリントアウトして使用してください。
・埋葬許可証または火葬許可証のコピー（※）
・死亡診断書、死亡検案書または検死調書のコピー（※）
（※）事業主の証明を得た場合は添付不要です。
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム