健康保険組合
・オンライン資格確認システムが導入されている医療機関で資格確認を行う場合は、限度額適用認定証の提示が不要です。
・医療機関窓口で「オンライン資格確認」または「限度額適用認定証」による高額療養費限度額の確認ができずに高額療養費を支払った場合は、後日健保より還付を行います（申請不要）。
・限度額適用認定証は、有効期限満了時または有効期限内であっても使用終了時すみやかに、健保組合へご返却ください。
・診療報酬明細書 ＜原本＞
※医療費を返還した保険者（他の健康保険組合）から交付を受けた診療報酬明細書
（封かんされているときは開封せず封筒ごと添付）
・領収書 ＜原本＞
※医療費を返還した保険者（他の健康保険組合等）から交付された領収書
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
保険診療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額
・医師が記入・証明した「治療用装具製作指示装着証明書」 ＜原本＞
・領収書 ＜原本＞
※装具の名称、種類および内訳別の費用額、義肢装具士の氏名（押印も可）、オーダーメイドまたは既製品の別（既製品の場合は製品名・メーカー名）が記載されているもの
・装具全体の写真（上・下・横・正面）
・既製品の場合はメーカー名・説明書等のコピー
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
基準料金から自己負担分を差し引いた額
・医師の「眼鏡等作成指示書」＜原本＞
・視力等の検査結果のコピー
※「眼鏡等作成指示書」に視力等の検査結果が明記されていない場合
・領収書 ＜原本＞
※眼鏡等の名称、種類等の費用額が記載された領収書
・眼鏡の写真
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
・診療内容明細書
※必ず内容の翻訳がされていること（翻訳者氏名、住所、電話番号記入のこと）
・領収書＜原本＞
・渡航の事実や期間が確認できるパスポート等のコピー
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
国内での健康保険の基準によって算定された額から自己負担分を差し引いた額
（実際に支払った費用と支給額は、大きく異なる場合があります）
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
申請書類はA3横でプリントアウトして使用してください。
できるだけ早く
健康保険組合
取り急ぎ事故等の状況をお電話等によりお知らせいただき、後日、できるだけ早く届書のご提出をお願いします。
人事グループ給与・厚生センター厚生チーム
「移送費承認申請書移送届」はA3横、「移送費支給申請書」はA4用紙でプリントアウトして使用してください。